Mala Farma, de Ben Goldacre

Una de las cosas buenas que tiene escribir un blog es que de vez en cuando te regalan algún libro y claro que menos que agradecer el detalle publicando una reseña. Si encima es un libro de un autor como Ben Goldacre, cuya última obra “Mala Ciencia” te entusiasmó, pues te sientes muy afortunado. No obstante el regalo a veces se envenena. Debo decir que leí este libro a principios de abril y desde entonces he estado dándole vueltas a esta reseña, porque realmente el libro me ha dejado con un sabor de boca agridulce.

El libro es una crítica, feroz en ocasiones, a las grandes industrias farmacéuticas y a sus tejemanejes en el negocio de la salud. Ben Goldacre es un hábil escritor y el libro es muy ameno de leer y bastante recomendable, pero con advertencias. Leerlo sin un mínimo de espíritu crítico puede dar una imagen muy irreal de cómo funciona la industria farmacéutica y sobre todo, del proceso de autorización de un medicamento. Quizás lo más desasosegante sea que este libro pueda utilizarse como argumento por los defensores de las pseudomedicinas o por los magufos más conspiranoicos, cuando realmente no es así.

Autorizar un medicamento es un proceso tremendamente caro, de entre 800 y 1500 millones de euros (aunque el autor asegura que estas cifras están infladas), lo que implica que en las grandes compañías pesan muchas veces más los factores empresariales y económicos que los científicos o éticos. Hasta aquí estaríamos todos de acuerdo. No obstante por la forma de poner los ejemplos, muchas veces parece confundir la causa con el efecto. Uno podría llegar a la conclusión que las grandes farmacéuticas han hecho las leyes a su voluntad, cuando la realidad es que la legislación se ha hecho en base a muchos factores, siendo los principales la salvaguarda del paciente y los criterios científicos. El resultado es palpable, la medicina es cada vez más efectiva. Lo cual no quita que hecha la ley, las farmacéuticas utilizan todos sus recursos para exprimirla al máximo, encontrar sus resquicios y aprovecharse todo lo que pueden. No obstante la consecuencia principal no es que la salud sea peor como argumenta Goldacre, sino que cambian las leyes para tapar los agujeros. Por ejemplo, las campañas de marketing agresivo a los médicos y farmacéuticos en las que les pagaban congresos a todo lujo, viajes y generosos regalos para que recetaran un medicamento caro habiendo alternativas baratas. Estas prácticas están cada vez más acotadas por los sucesivos cambios legislativos.

Quizás el fallo más gordo del libro sea que a veces parece desconocer los mecanismos de cómo se hace un ensayo clínico o de la ciencia más elemental, no se sabe si por un desconocimiento real o por encajar de forma forzada los hechos a la idea del libro. Por ejemplo ,es muy crítico con como se realizan los ensayos clínicos, como se seleccionan los pacientes y los graves conflictos éticos que plantea y el hecho de que la gente cobre, a veces cantidades importantes y que para abaratar costes se vaya a terceros países. El sistema es mejorable y siguen surgiendo conflictos éticos, aunque yo prefiero voluntarios que cobren a hacer ensayos clínicos con presos en campos de concentración, con mendigos, o irse al sur de Estados Unidos coger a reclusos enfermos de sífilis y no darles ningún tratamiento para poder tener una descripción completa de cómo funciona la enfermedad (no exagero, todo esto ha pasado, buscar Tuskagee en google). Goldacre critica que en los ensayos se seleccionen pacientes y que sean de características y entornos similares. Bueno, pues entonces la misma crítica la tiene que hacer a la ciencia básica donde se trabaja con líneas puras de levaduras, ratones o plantas, seleccionadas en laboratorio y que no se parecen nada a las poblaciones silvestres. ¿por qué? Muy fácil, para eliminar la variabilidad genética y así tener resultados claros. Las diferencias entre personas pueden incluir las diferencias en efectividad de un medicamento. Si escogiéramos población al azar corremos el riesgo de que la variabilidad natural nos enmascare el efecto (positivo o negativo) del medicamento, por eso para tener una visión de que está pasando, la población cuanto más homogénea mejor. ¿Esto quiere decir que los resultados no son extrapolables? Una vez sepamos como funciona un medicamento, lo que se hace son estudios de farmacocinética en pacientes individuales, sobre todo cuando son tratamientos nuevos o muy agresivos, para poder ajustar las dosis o saber si el tratamiento será efectivo o no, y a medida que avance la medicinagenética podremos afinar todavía más. También hace referencia en algún momento que en los ensayos se dan placebos, obviamente, porque si no, no podríamos distinguir el efecto del medicamento de la actitud del paciente hacia pensar que se está curando. No obstante, los placebos no son realmente píldoras de azúcar. En ensayos clínicos con enfermedades graves el placebo que se suministra es el tratamiento actual frente al tratamiento experimental, es decir, los pacientes del ensayo si que se están tratando. O cuando dice que para una enfermedad huérfana (es decir, para la que no existe tratamiento) al autorización es más rápida y más barata, o que si durante el ensayo clínico se ve que un medicamento funciona mejor para otra enfermedad que se cambie la solicitud. A mi estas dos prácticas no me parecen mal y creo que al margen del beneficio para la empresa, también suponen un beneficio muy obvio para el paciente.

Quizás una prueba de lo sesgado de los ejemplos es que nombra muy pocos medicamentos en todo el libro, unos cuantos psiquiátricos como el Ritalín, y las estatinas. Quizás porque ha escogido los casos clamorosos, o por que los otros no se ajustan a su modelo. Sobre el caso de las estatinas convendría decir que a pesar de todo lo mala que es la industria, un tratamiento de 28 días con estatinas cuesta alrededor de 2 euros, mientras que tomar productos tipo danacol cuesta entre 20 y 30 veces más. O sea que la industria agroalimentaria también tiene lo suyo.

Por lo demás, Goldacre sigue teniendo un problema con las plantas. Si en Mala Ciencia, metía la pata estrepitosamente cuando hablaba de plantas transgénicas, aquí también mete la gamba al principio del capítulo 2 cuando dice que las plantas y nosotros compartimos gran parte de la estructura molecular y por eso muchos fármacos se obtienen de las plantas. A ver, que una molécula (de los cientos de miles que existen) en una planta tenga acción farmacológica no es más que una casualidad y en la mayoría de los casos nada tiene que ver la función que desempeña in vivo con su acción terapéutica. El acido salicílico es una molécula señalizadora que sirve para que la planta active sus defensas cuando la ataca una patógeno. Lo mismo que el opio que es una sustancia que acumulan las amapolas para defenderse de los insectos, no para que se genere un tráfico internacional y la gente se haga adicta. Que tengan efectos farmacológicos es una circunstancia colateral en la mayoría de los casos. Si obtenemos más fármacos de las plantas no es por compartir estructura molecular, sino por que las plantas no se mueven como los animales. Tienen que hacer frente a todos los cambios ambientales y a todas las agresiones de otros organismos alterando la expresión de sus genes y sintetizando productos químicos, por eso la variedad molecular de una planta es mucho mayor que la de cualquier animal que fía su respuesta al medio externo a sus sistema nerviosos, al muscular y al inmune, de los cuales una planta carece.

Creo que una vez hechas estas puntualizaciones el libro se puede leer, eso sí, sin caer en la magufería conspiranoica, ni en la conclusión fácil de que la medicina no está regulada o es insegura, puesto que no es cierto. Que existan errores puntuales o aspectos mejorables no puede hacernos caer en el error de pensar que el sistema no funciona. Las cifras cantan y enfermedades que hace unos años eran incurables hoy son anecdóticas. Y desde luego la medicina alternativa no es una alternativa, es un engaño.